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小事故调查报告范文篇1
在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中，我单位职工李德辉于20xx年06月29日c14#与c22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤，紧急送往医大四院江北分院救治，于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司，位于哈尔滨市松北区，是集体所有制经营形式。
二、事故发生经过
我单位职工李德辉于20xx年06月29日在文化产业园二期c14#与c22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话，在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治，在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者，但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。
2、善后处理。事故发生后，由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会，对伤者及家属进行妥善安置。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中死亡一人。
五、事故发生的原因
1.事故直接原因：李德辉违规操作，私自挂吊钩，安全意识薄弱。
2.事故间接原因：现场管理人员监管力度较弱，无现场专职监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定，该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任：李德辉及其配合队友
李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中，违反操作规程，未能正确挂好吊钩，是发生事故的直接原因，应当承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人：公司现场负责人
公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员死亡，属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。
八、整改措施
为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：
安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会，加强本公司安全生产管理工作，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，遵守公司的各项制度，明确责任，做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。
通过此次事故我们认真吸取教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
黑龙江省建筑工程公司
20xx年7月11日
小事故调查报告范文篇2
一、施工单位：
福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部
二、时间：
20xx年12月25日13时30分
三、地点：
760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：
净断面4、4×4、5、砼支护（c20墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：
拆模施工
六、参加调查人员：
陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：
属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
小事故调查报告范文篇3
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的`时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
小事故调查报告范文篇4
一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：
20__年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
小事故调查报告范文篇5
年月-日晚-点分，医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，月-日晚-点左右。-出租车公司驾驶员开出租车行至到方向，过红绿灯后有乘客打车到大学新校址。越双黄线违章调头，想走大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为，-人，年仅岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留，等待处理结果。
公司出面达成协议
此次事故，驾驶员负主要责任，事故发生后，公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中，死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案，无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐，严重影响了公司的正常办公。公司领导-总、-总出面，经过五天的艰苦协商调解，终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。
分析事故 警钟长鸣
血淋淋的事实，必须留下血淋淋的教训!回首此次交通事故，表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训，就是要严格遵守交通规则，双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价!这样的教训足够深刻了，这是其一。第二，透过表面看本质，驾驶员为什么会违章驾驶，全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶，这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理，想着不会那么倒霉，但是等到发生交通事故那一刻，你还能后悔吗?这次的教训足够要求驾驶员朋友，在平时的驾驶过程中必须强化交通意识，树立严格遵守交通法规的态度。宁等三分 不抢一秒 安全行车 远离车祸是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后，希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性，更要时时刻刻遵守交通法规、不违章，注意行车安全，这用生命换来的教训，必须扎根于每位驾驶员的心中，警钟长鸣。
小事故调查报告范文篇6
一、事故概况
1、事故工程概况
①事故项目名称：
②施工内容：主体结构施工、内外墙装修等
③项目概况：建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7：30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm？，直接经济损失约xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。
2、间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。
四、事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000。00元），以儆效尤。
xxxxx
xx年x月xx日
小事故调查报告范文篇7
一、前??
上海静安火灾是20_年来发生的zui为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水qiāng救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水qiāng开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路zui后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的zui多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇zui低，干活zui辛苦，人zui多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件zui艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以zui贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
小事故调查报告范文篇8
20xx年8月6日2时40分，xx市xx商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
事故发生后，省政府领导非常重视，xx副省长和xx副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：
一、工程概况
xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.47万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。
二、事故发生及救援经过
20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。
事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。
三、事故类别和性质
根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、xx市xx工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。
2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。
3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。
五、对事故相关责任人的处理建议
1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。
3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。
4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。
5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。
8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。
9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。
10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。
11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：
（一）黑龙江省七建建筑工程 .niubb.net 有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。
（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。
二〇xx年八月十日
（一）事故原因调查报告。
经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在lkd2-t1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的lkd2-t1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在lkd2-t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管f2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829ag轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动，在5829ag区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行d3115次列车在
5829ag区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向d301次列车发送无车占用码，导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
（二）事故性质调查报告。
经调查认定，7•23甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。
1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的lkd2-t1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（pio板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的lkd2-t1型列控中心保险管f2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按故障导向安全原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前zui后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，lkd2-t1型列控中心设备主要存在以下问题：pio采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，pio机柜中全部
pio板将失去采集电源，当列控中心保险管f2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：
（1）通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2-t1型列控中心设备上道使用。
（2）通号设计院的问题。
一是决定研发lkd1-t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1-t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对lkd2-t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到故障导向安全的根本要求。
（3）通号设计院列控所的问题。
一是草率研发lkd2-t1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有lkd1-t型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、pio板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发lkd1-t型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的lkd2-t1型列控中心设备）。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的lkd2-t1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。
三是违反程序开展lkd2-t1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是pio板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。
（1）铁道部的问题。
铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的lkd2-t1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的
58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕)；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线ctcs-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的lkd2-t1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路ctcs-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的lkd2-t1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门，对lkd2-t1型列控中心设备上道审查把关不严。在lkd2-t1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用lkd2-t1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在lkd2-t1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用lkd2-t1型列控中心设备。
（4）科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使lkd2-t1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对lkd2-t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和lkd2-t1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的ctcs-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对lkd2-t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的
lkd2-t1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。
3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
（1）上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。
（2）车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近红光带情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行d3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒d301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒d301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现d3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现ctc
终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与d301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。
（3）电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829ag之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。
（4）工务系统的问题。
温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200-250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。
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